¿Qué es una episiotomía y cuál es su impacto sobre el periné?

Hace unos días, revisando los más de cincuenta posts sobre suelo pélvico que hemos publicado desde que comenzamos la andadura de este blog, me di cuenta de que, a pesar de haberla mencionado en varias ocasiones, tanto para prevenirla como para tratar sus consecuencias, aún no le habíamos dedicado un artículo completo a una de las prácticas quirúrgicas más habituales, por desgracia, en la mujer: la episiotomía. 

Y ahora, que me dispongo a escribir sobre ella, comprendo por qué no había querido hacerlo antes:

• Por que me pone los pelos de punta el simple hecho de pensar en ese «cortecito limpio» de mi zona perineal.
• Porque se me encoge el corazón al recordar las cicatrices, incontinencias y dolores asociados que, meses después del parto, aún sufren las mujeres a quienes como fisioterapeuta de suelo pélvico trato en consulta.
• Porque, aunque mi lugar de trabajo no es un paritorio y no soy quién para decir a nadie cómo debe trabajar, estoy segura (porque así me lo han demostrado compañeras entregadas a la labor de ver llegar bebés al mundo) de que con más paciencia, confianza y respeto por parte de los profesionales que acompañan a las mujeres que dan a luz, se reduciría considerablemente el número de episiotomías que a día de hoy se siguen realizando en los hospitales de todo el mundo.

Pero precisamente porque hablar de esta práctica me toca la fibra, sé que es necesario escribir este artículo. No para entrar en la polémica sobre si «Episiotomía sí, episiotomía no» (puesto que dicha polémica no tiene sentido, a la luz de la evidencia científica que más adelante expondré y dado que la OMS hace tiempo que desaconseja su uso a modo preventivo), sino:

• Para que las mujeres que aún no saben lo que significa una episiotomía, estén informadas y conozcan sus efectos. La información es poder y así debe llegar una mujer al día del parto, sintiéndose poderosa, pero también confiada, en sí misma, en su bebé y en los profesionales que le atenderán.
• Para que quede claro cuáles son los casos (contados) en los que podría estar indicada su práctica.
• Para que se conozcan las consecuencias que sufre el periné femenino tras la práctica de la episiotomía.
• Para que las mujeres embarazadas sepan qué pueden hacer durante la gestación y el parto para evitarla.
• Para que todas aquellas que la hayan sufrido encuentren en la fisioterapia uroginecológica un método eficaz para ayudar a mejorar sus consecuencias.

Nos sobran los motivos, ¿verdad? Pues vamos al lío. Empecemos por el principio.

Qué es una episiotomía

Nada de «epi», «episio» ni eufemismos por el estilo, por favor. Una palabra así debe pronunciarse con todas sus letras. Llamamos episiotomía a la incisión (corte) quirúrgica (con tijeras o bisturí, y posterior sutura), que se realiza en el periné femenino (entre la vagina y el ano) para ampliar la abertura vaginal con el objetivo de «facilitar» la salida del bebé acelerando la segunda etapa del parto (expulsivo).

Este corte en el periné, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para un parto respetado, no debe realizarse de forma rutinaria ya que, pese a ser el argumento que propició su práctica, no está demostrada su eficacia en la prevención de desgarros, considerándose aceptable una tasa de episiotomías de entre el 10 y el 20%.

Son numerosos los estudios que se han llevado a cabo en los últimos años hasta demostrar que la episiotomía, salvo en un pequeño porcentaje de casos, no tiene beneficio alguno. Por el contrario:

• Constituye una de las causas más frecuentes de hemorragia e infección posparto.
• Incrementa las probabilidades de sufrir un desgarro anal importante.
• Debilita los músculos perineales, favoreciendo posteriores trastornos como incontinencias y prolapsos.

Tipos de episiotomías y desgarros

Aunque en la literatura se describen hasta siete tipos de episiotomías, en la práctica se llevan a cabo principalmente dos: la medial/mediana y la mediolateral.

En el esquema se muestra la dirección que se sigue para realizar una episiotomía medio-lateral (tijeras), frente a la episitomía medial, que supondría seguir una línea recta entre la vagina y el ano.

La episiotomía medial es la que se realiza en la línea media del periné. Se trata de una incisión vertical que parte de la horquilla vulvar posterior y se dirige hacia el ano, pero sin llegar a él, su extensión debe ser aproximadamente la mitad de la longitud del periné. Es la más realizada en EEUU y Canadá, y se asocia con una curación más rápida, un menor sangrado y menor dolor.

La episiotomía mediolateral empieza a 1 o 2 cm desde la línea media y se extiende unos 4 cm lateralmente y hacia abajo, con una trayectoria diagonal, en un ángulo al menos de 45° respecto a la línea media vertical, alejándose del recto. Es la más frecuente en Europa, en Reino Unido y otras partes del mundo.

Por otra parte, hablamos de cuatro tipos de desgarros perineales:

1. El desgarro de primer grado se limita a la horquilla vulvar, la piel perineal y la mucosa vaginal, sin llegar al plano muscular.
2. El desgarro de segundo grado lesiona la vagina y el periné extendiéndose a la fascia y a los músculos del periné sin afectar al esfínter anal.
3. El desgarro de tercer grado involucra a los músculos del núcleo fibroso central y al esfínter anal en su totalidad estando la mucosa anal intacta.
4. El desgarro de cuarto grado, que implica ruptura completa del esfínter anal (externo e interno) y el epitelio del ano a través de la mucosa, exponiendo a la luz el recto.

En palabras de la matrona y fisioterapeuta Choni Gómez:

Los desgarros espontáneos en la vulva, suelen ser centrales, pues el centro tendinoso del periné está más reforzado, menos sensible y menos vascularizado. Van a ser con mucha frecuencia, de poca profundidad y van a cicatrizar con menores secuelas. El cuerpo femenino está bien pensado para parir y no dejar muchas secuelas, aunque muchos aún no se lo crean.

Cuándo realizar una episiotomía

Serán la matrona o el ginecólogo quienes decidirán realizar o no esta incisión quirúrgica, valorando la capacidad de distensión de los tejidos perineales de la madre, en el momento en que comience a coronar la cabeza del bebé y esta presione sobre el borde vaginal. En líneas generales, los siguientes factores podrían conducir a la mujer a recibir una episiotomía:

• Pérdida del bienestar fetal: cuando existe riesgo de anoxia (falta de oxígeno) para el feto y/o si se produce una desaceleración del latido cardíaco fetal.
• Si el bebé viene de nalgas o de pie.
• Distocia de hombros (una vez que sale la cabeza del feto se detiene la progresión del parto).
• Probabilidad de desgarro espontáneo importante.
• Peso fetal elevado (por encima de 4 kilos).
• Bebés prematuros o muy pequeños.
• Parto instrumental: utilización de ventosa, fórceps, espátulas…

Sin embargo, estos casos no pueden considerarse siempre susceptibles de aplicación de la episiotomía, de modo que será el profesional sanitario que acompañe a la mujer en el parto quien decida, informando previamente a la futura madre, la idoneidad o no de la realización de esta intervención obstétrica.

Consecuencias de la episiotomía

La episiotomía puede tener consecuencias de por vida en la mujer, tanto a nivel físico como psicológico.

En cuanto a las consecuencias físicas, a corto plazo, la episiotomía presenta riesgo de sangrados, edema (acumulación de líquido), hematoma (acumulación de sangre), infecciones y cicatrización dolorosa y/o molesta. A medio e, incluso, a largo plazo, la sensación de dolor en la cicatriz y en la zona circundante puede mantenerse, poniéndose de manifiesto especialmente durante las relaciones sexuales.

En los primeros posts de este blog te contábamos la complejidad que presenta el suelo pélvico como unidad funcional: músculos, fascias, ligamentos, nervios, vasos… Un conjunto de estructuras extremadamente delicado que, tras sufrir una episiotomía (que afectará en varios planos, incluido el muscular), va a necesitar una buena recuperación de los tejidos para que estos puedan volver a llevar a cabo sus importantes funciones de manera correcta.

Es aquí, en la recuperación posparto, donde la fisioterapia de suelo pélvico puede ayudar en gran medida a la mujer, desde distintos frentes:

• Llevando a cabo una reeducación del suelo pélvico, que casi con total seguridad se habrá visto debilitado por el propio embarazo y con motivo del parto. Con más razón si, además, se llevó a cabo una episiotomía.
• Tonificando la cincha abdominal (fortaleciendo el transverso, con ejercicios abdominales profundos o con hipopresivos, así como enseñando a la paciente a gestionar las presiones abdominales en el día a día).
• Realizando un tratamiento de la cicatriz de la episiotomía, tanto en consulta como indicando a la paciente el modo de realizarlo en casa.
• Tratando los puntos dolorosos de la zona perineal, muy frecuentes a consecuencia de la episiotomía, en el lado opuesto a esta (por compensación de la musculatura contralateral frente a la musculatura debilitada por la incisión).
• Abordando el tratamiento de disfunciones como la dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales), la incontinencia urinaria y/o fecal o de gases, o los prolapsos, que hayan podido desencadenarse a raíz del parto y la episiotomía.

Cómo evitar una episiotomía y prevenir desgrarros

Si queremos que el periné se encuentre lo más flexible posible el día del parto, y con ello evitar que nos practiquen una episiotomía o suframos un desgarro, hemos de trabajar varios aspectos de nuestro suelo pélvico durante la gestación y velar por que se respeten ciertos elementos el día del parto.

• Un buen tono muscular. Es necesario normalizar el tono del suelo pélvico, para poder ejercitarlo de forma correcta durante el embarazo y para que el día del parto se distienda con facilidad. Un periné con hipertono (que presenta demasiada «tensión» muscular) es un periné rígido, por lo que será difícil que se relaje y permita la flexibilización necesaria para dejar paso a la cabeza del bebé. Por ello es aconsejable la valoración de un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico que te indique cómo está tu musculatura y que te ayude a normalizar la tensión en caso de que tengas hipertono.
• Realización del masaje perineal. Necesitamos que la piel y las mucosas se encuentren en buen estado, y que los músculos perineales hayan sido elastificados desde la semana 32-35 de embarazo para responder adecuadamente al estiramiento del día del parto. En este post te explico cómo se realiza esta práctica, avalada por la evidencia científica.
• Elastificación del periné a partir de la semana 37 mediante el uso de dispositivos como el EPI·NO, del que te hablo ampliamente en este artículo acerca de la preparación del periné para el parto. 
• Libertad de movimiento el día del parto. Uno de los factores que más influye en la realización de episiotomías, la aparición de desgarros y la necesidad de llevar a cabo un parto instrumental es la postura escogida para dar a luz. Lo ideal es que la mujer pueda parir en postura libre y nunca en litotomía, es decir, boca arriba, para que se favorezca el descenso de la cabeza fetal y la gravedad pueda ayudara la mujer en esta importante labor. Si quieres saber más sobre las mejores posturas para dar a luz, reduciendo el impacto sobre tu suelo pélvico, encontrarás toda la información en este magnífico post.
• Aplicación de calor local, si la mujer lo desea, mediante el uso de paños húmedos cuando la cabecita del bebé está coronando.
• Respeto por los tiempos, tanto de la madre como del bebé, siempre y cuando no tenga lugar una situación de urgencia que obligue a los profesionales sanitarios a actuar con celeridad y aplicar una episiotomía para una rápida extracción fetal.

Por último y en cuanto a la prevención de la episiotomía, dado que ésta no se produce de forma voluntaria como un desgarro, sino que requiere la intervención del profesional sanitario que atiende el parto y que, en última instancia, decide llevarla a cabo, me gustaría terminar este artículo recurriendo una vez más a las sabias palabras de la comadrona Choni Gómez:

Para prevenir la episiotomía, sólo hace falta tener las tijeras fuera del alcance y no tener intención de hacerla a menos que exista una causa de fuerza mayor, pero muy mayor.

Y tú, ¿recibiste una episiotomía para dar a luz a tu bebé? ¿Has experimentado alguna de sus consecuencias durante la recuperación posparto? ¿Eres matrona, ginecóloga o fisio y quieres compartir  con nosotras y con el resto de lectores de En Suelo Firme tu opinión sobre la episiotomía? 

Si es así, no dudes en dejar tu comentario aquí abajo. Y si te ha gustado el artículo y conoces a alguien a quien pueda resultar interesante, ¡compártelo!